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吉安市建筑安装工程总公司“1•3” 高处坠落事故调查报告
发布时间:2020-10-29 00:46:00来源: 作者: 浏览量: 【字体:大 中 小】

吉安市建筑安装工程总公司“13

高处坠落事故调查报告


2020年131915分许,江西省吉安市建筑安装工程总公司承建的吉安市高铁新区“五指峰”建筑群A1地块人才公寓工程项目工地,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,区政府成立了由区应急管理局、区住建局、区人社局、区市监局、区总工会、区公安分局、兴桥镇政府等部门有关人员组成的“1•3”高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),全面负责事故调查工作,同时邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,认真开展事故调查工作。通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)吉安市高铁新区“五指峰”建筑群A1地块人才公寓项目工程概况

吉安市高铁新区“五指峰”建筑群A1地块人才公寓位于吉州区玉带河水系以东,前进大道以西,广场南路以北。项目用地面积21280m2,总建筑面积约57290m2,其中地下建筑面积17610m2,地上计容建筑面积39680m2,签约合同价为4.02亿元,总工期为650天,其中人才公寓主楼23层、高度约112m、面积28462m2、主楼地下室面积1530m2,工程资金来源为自筹。经查,该项目于2019515日取得建设用地批准书,2019520日取得建设工程规划许可证,2020117日取得建筑工程施工许可证,2020224日办理工程质量监督和施工安全监督手续。201969日经总监理工程师审核同意和建设单位批准,施工人员于2019610日进场,628日开工建设。

(二)事故相关单位基本情况

1、建设单位和施工总承包单位:江西省吉安市建筑安装工程总公司(以下简称“吉安建安总公司”),成立于19531017日,统一社会信用代码913608001619787711;注册地址为江西省吉安市吉州区大桥西路21号;注册资金叁亿元整;法定代表人邓传庆;经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、公路工程、混凝土预制构件、地基与基础工程、机电设备(不含特种设备)安装工程、消防设施工程、园林绿化、古建筑工程、防水防腐保温工程(以上项目凭有效资质证经营)等;建筑业企业资质证书等级:建筑工程施工总承包一级,证书编号D136074404;安全生产许可证有效期至20191224日,证书编号()JZ安许证字[2004040001;该公司为吉安市高铁新区“五指峰”建筑群A-1人才公寓工程项目的建设单位和施工总承包单位。2019620日,吉安建安公司5+1项目建设指挥部成立吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群A1地块项目部(以下简称施工项目部),姚某卫任项目经理(《安全生产考核合格证书》在有效期内),赵某平任施工现场负责人,袁某辉任安全员(《安全生产考核合格证书》在有效期内),李某平任质量员,徐某玲任材料员。

2、附着式升降爬架分包单位:南昌鹏宇爬架有限公司(以下简称“南昌鹏宇公司”),成立于201873日,统一社会信用代码91360125MA380MOROQ;注册资金伍佰万元整;法定代表人:万志鹏;经营范围:脚手架、爬架、机械设备的租赁、销售与安装;模板脚手架工程;人力装卸搬运;建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。模板脚手架专业承包资质证书编号D336145249;安全生产许可证有效期至2022410日,证书编号是(赣)JZ安许证字〔2019010068-1/2。公司未设立该分包项目管理机构,只安排了龚某荣具体负责该项目的管理,未配备项目专职安全生产管理人员。

3、工程监理单位:江西恒实建设管理股份有限公司(以下简称“江西恒实公司”),成立于1999812日,统一社会信用代码91360106723923511F;注册资金5140.8万元;法定代表人贾明;经济性质是股份有限公司;经营范围:各类工程建设监理、咨询、标底编制、工程预、决算、招投标代理;工程管理;工程咨询;住宿、餐饮(仅限分支机构)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。监理资质等级为工程监理综合资质,监理资质证书编号B136000248,有效期至20201225日。江西恒实公司成立了项目监理部,涂某平任总监理工程师,胡某林总监代表。

(三)合同订立情况

1、施工总承包合同

2019年1020日,吉安建安总公司以建设单位的身份将吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群A1地块人才公寓工程项目发包给本公司施工,并分别以建设单位和施工单位的名义签订了《建设工程施工合同》。工程承包范围:施工图纸范围内的土建、装饰装修(含幕墙)、电气、给排水、消防暖通、其它配套设备和设施等安装工程(包括供电系统、消防系统、安全监控系统、地上和地下门禁系统、弱电智能化系统、电梯和自动扶梯、空调、通风系统等)、综合管网和综合管线、道路及硬质铺装、绿化等室外工程等。该项目计划开工日期为2019101日,计划竣工日期为2021716日,工期总日历天数650天,签约合同价为402955600.00元,资金来源为自筹。

2、附着式升降脚手架专项工程分包合同

2019年118日,吉安建安总公司5+1项目建设指挥部将吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群A1地块人才公寓建设工程附着式升降脚手架(以下简称爬架)专项工程分包给南昌鹏宇公司施工,双方签订了《专业分包合同》。承包方式为包工包料(甲方仅提供现有塔吊、电梯和接至楼层的二级电箱)。

3、建设工程监理合同

2019年1011日,江西恒实公司通过招投标的方式中标了吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群项目工程监理服务(3标段),并于20191028日与吉安建安总公司签订了建设工程监理合同。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2020年131840分许,南昌鹏宇公司爬架班班长黄某青带领秦某勇、杨某安(此3名建筑架子工均未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书)准备去工地安装爬架的导轨,为第二天的爬架提升做准备工作。在从宿舍到工地的路上,杨某安因忘记带头灯要返回宿舍去取,并约好杨某安拿了头灯后在料台层(四楼)与黄某青、秦某勇汇合。黄某青和秦某勇在工地通过塔吊吊了一根导轨至8楼楼面后,准备安装导轨,1920分左右,两人一起去料台层(四楼)与杨某安汇合,到了料台层(四楼)后没见到杨某安,喊他的名字、打他的电话都没回音,于是两人就逐层往下寻找杨某安。大约在1925分,秦某勇下到一楼时看见杨某安躺在脚手架内的地面上,便立即电话通知黄某青,黄某青随即跑到一楼见此情况后马上电话向现场负责人黄某荣报告,同时秦某勇拔打了120急救电话和110 报警电话。

由于坠落事故发生时,没有人员看到事故发生过程,事故调查组结合吊运导轨所需时间、杨某安工作任务(四楼汇合安装导轨)、坠落地点、作业现场(四楼爬架架体底层作业层与建筑主体结构之间有300-400mm不等的线形间隙未盖上盖板,架体外侧全封闭,事故现场和杨某安身上均未见到安全带)和医院伤情诊断、拨打120电话时间等情况进行综合分析认定:杨某安是1915分许在四楼爬架底层作业层作业时,由于操作不慎致身体失稳,人从爬架底层作业层与主体结构建筑之间的线形间隙中坠至地下室顶板上(坠落高度为16.2m)。

(二)事故抢救情况

事故发生后,约在1940分,井冈山大学附属医院120急救车和110警车先后赶到事故现场,120急救车随车医护人员在现场对杨某安进行短暂施救后,用担架将其抬上救护车于2013分送至井冈山大学附属医院救治,至2115分因伤势过重经抢救无效死亡。井冈山大学附属医院诊断杨某安为高处坠落,入院诊状为面色苍白、颈软、胸前塌陷、双下肢开放性骨折合并毁损伤。

(三)善后处理情况

事故发生后,吉安建安总公司和南昌鹏宇公司对该起事故进行了善后处理,对死者家属做了耐心细致的安抚工作,并于16日与死者家属签署了赔偿协议,赔偿款已经落实到位,未对社会秩序稳定造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)伤亡人员情况

杨某安,男,64岁,身份证号51352119551127****,住址:重庆市石柱县马武镇香溪村厢子组34号,经抢救无效死亡。

(二)直接经济损失

事故直接经济损失约120万元(不含事故罚款)。

四、事故原因分析及事故性质认定

(一)直接原因

杨某安无证从事脚手架架设工作,安全意识淡薄,在爬架底层进行高处作业时,没有采取可靠的安全防护措施,未及时将盖板盖住作业层与建筑主体结构之间的线形间隙并未系挂安全带,操作不慎致身体失稳,人从爬架底层作业层与建筑主体结构之间的线形间隙处坠落,是造成事故发生的直接原因。

(二)间接原因

调查发现相关企业、行业管理部门在日常管理和监督检查中,存在以下主要问题:

1、吉安建安总公司安全生产主体责任不落实。

1)在未取得建筑工程施工许可证和办理工程质量监督和施工安全监督手续的情况下,擅自违规组织建筑工程施工。

2)只配备了1名项目专职安全生产管理人员,导致施工现场安全监管力量不足。

3)施工现场管理混乱,安全防护措施不落实,未及时消除事故隐患。一是在明知危大工程专项施工方案——《附着式升降脚手架专项安全施工方案》未通过专家论证的情况下,对南昌鹏宇公司违规组织施工的行为未予制止;二是对分包单位安全生产管理不到位,未有效督促分包单位按规定要求对爬架架设作业人员进行安全教育培训和施工安全技术交底等;三是安全规章制度不落实,对现场工作缺乏检查,隐患排查治理不到位,未及时消除特种作业人员无证上岗、高处作业不系挂安全带、安全防护措施不到位等事故隐患,因而未能避免事故发生。

2、南昌鹏宇公司安全生产主体责任不落实。

1201911月上旬进场后,在未按规定要求对爬架架设作业人员进行安全教育培训。

2)爬架施工前,施工现场管理人员未按要求向参加爬架架设的全体作业人员进行安全技术交底。

3)在危大工程专项施工方案——《附着式升降脚手架专项安全施工方案》未经审核论证(2020119日通过专家论证)的情况下,于1119日擅自违规组织7名爬架架设作业人员从第4层楼起(第13层楼外墙为普通钢管外脚手架,高度为16.2m)进行爬架架设(架体安装高度为18m)。

4)未配备项目专职安全生产管理人员,导致无专职安管人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。

5)违规安排不具备岗位技能的人员从事爬架架设作业,7名爬架架设作业人员中,只有4人持有资格证书,3人未取得资格证书,且杨某安已超过法定退休年龄限制。

6)安全检查和隐患排查治理以及安全防范措施落实不到位,未及时消除特种作业人员无证上岗、超龄上岗、高处作业不系挂安全带、安全防护措施不到位等事故隐患。

3、江西恒实公司安全生产管理监理责任不落实。在实施监理过程中,未及时消除违规组织施工、特种作业人员无证上岗和超龄上岗、高处作业不系挂安全带、安全防护措施不到位等事故隐患。一是在明知危大工程专项施工方案——《附着式升降脚手架专项安全施工方案》不符合规定要求、经专家论证未获通过的情况下,对施工单位违规组织爬架施工未按规定采取监理措施予以及时有效制止;二是对施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况审查不到位;三是对施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格审查不严;四是对爬架施工专项巡视检查不到位,未及时发现和制止违章作业行为。

4、行业管理部门安全监管职责履行不到位。

1)吉安市建设业安全生产监督管理站作为该建设工程质量及安全监督管理机构,未严格履行安全监管职责:一是未严格落实在建工程安全生产隐患排查治理有关要求,未有效督促项目参建各方开展危险性较大的分部分项工程管理情况的自查自纠。二是日常安全监督检查工作不严不细,未及时发现、制止和纠正危大工程专项施工方案——《附着式升降脚手架专项安全施工方案》未通过审查论证就组织实施、专职安全生产管理人员配备不足、特种作业人员无证上岗、安全教育培训和施工安全技术交底不到位、作业现场未落实安全防范措施等问题。

2)市住房和城乡建设局未有效督促和指导吉安市建设业安全生产监督管理站开展安全监督管理,对其未严格履行安全监管职责的问题失察。同时,对未取得建筑工程施工许可证和办理工程质量监督和施工安全监督手续擅自进行建设施工活动未予以及时纠正、制止和依法打击。

(三)事故性质

事故调查组认定:这是一起因管理缺失,作业人员安全意识淡薄、违章作业所造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)对有关人员的责任认定和处理建议

1、杨某安,建筑架子工,无证从事脚手架架设工作,安全意识淡薄,在爬架底层进行高处作业时,没有采取可靠的安全防护措施,未及时将盖板盖住作业层与建筑主体结构之间的线形间隙并未系挂安全带,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中身亡,免于追究其责任。

2、黄某青,建筑架子工,爬架班班长,无证从事脚手架架设工作,未履行岗位安全生产管理职责,作业现场安全防范措施落实不到位,未及时消除事故隐患,导致事故发生,对此负有管理责任。建议由南昌鹏宇公司按内部管理制度对其进行处理。

3、龚某荣,南昌鹏宇公司派驻该项目的项目负责人,未履行岗位安全生产管理职责,未落实安全防范措施,安排无证人员上岗作业,对作业现场安全检查不到位,未及时消除事故隐患,导致事故发生,对此事故负有项目直接领导责任。建议由市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款的规定对其处以罚款。

4、万某鹏,南昌鹏宇公司法定代表人,未履行岗位安全生产管理职责,督促、检查安全生产工作不够,未及时消除该项目施工中存在的事故隐患,导致事故发生,其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定,对事故的发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定对其处以罚款。

5、姚某卫,吉安建安总公司吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群A1地块项目部项目经理,未履行岗位安全生产管理职责,未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,未及时消除安全事故隐患,导致事故发生,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定,对事故的发生负有项目主要领导责任,建议由市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款的规定对其处以罚款。

(二)对有关单位的责任认定和处理建议

1、吉安建安总公司,存在上述安全生产管理缺陷,导致事故发生,其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十六条第二款和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第三项等规定,对事故的发生负有管理责任,建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

2、南昌鹏宇公司,存在上述安全生产管理缺陷,导致事故发生,其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第三项等规定,对事故的发生负有主要管理责任,建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

3、江西恒实公司,存在上述安全生产管理监理工作缺陷,导致事故发生,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款和《建设工程监理规范》第5.5.2条、第5.5.3条、第5.5.6条以及《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住建部令第37号)第十八条等规定,对事故的发生负有安全生产管理监理责任,建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

(三)其他建议

1、王某凌,吉安市建设业安全生产监督管理站监督三组组长,对此事故的发生负有监管责任,建议由市住房和城乡建设局对其进行约谈。

2、建议市住房和城乡建设局依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二第的规定,对吉安建安总公司未取得施工许可证擅自施工的行为依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1、工程参建各方要深刻吸取“1·3”高处坠落事故教训,举一反三,充分认识安全生产工作的极端重要性,切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来,牢固树立安全生产红线意识,认真贯彻执行国家安全生产有关法律、法规和规范有关要求,切实加强安全生产工作。

2、吉安建安总公司,要增强法制意识,深入开展安全生产专项整治行动,全面落实企业全员安全生产责任制并严格执行安全生产规章制度和操作规程,严格工程项目建设程序,强化危大工程施工安全管理,深化隐患排查治理和安全风险管控,落实各项安全防范措施,及时消除事故隐患,杜绝此类事故再次发生。

3、南昌鹏宇公司,要全面落实企业全员安全生产责任制,强化安全教育培训和施工安全技术交底,确保项目经理、专职安全管理人员、特种作业人员持证上岗,加强施工现场安全管理,落实安全防范措施,规范员工安全作业行为,及时消除事故隐患。

4、江西恒实公司,要认真履行安全生产管理监理职责,严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,督促施工企业落实安全责任和各项安全防范措施,及时消除事故隐患。

5、住建部门要举一反三,切实加大行业监管力度,全面深入开展建筑领域安全生产专项整治三年行动,进一步深化建筑施工领域安全大检查、“打非治违”和隐患排查治理工作;要通过依法严肃查处建筑施工领域各类违法违规行为,以充分发挥其教育警示和威慑作用。



2020年920

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